沈阳医保待遇

2018-03-27

一、医疗保险待遇
参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡(持医疗保险卡则需同时持有效身份证件),可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时,需将医疗保险卡交定点医疗机构留存(持社会保障卡办理住院手续后,医院应将社会保障卡返还本人),并按规定交纳住院预交金,预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时,应由个人承担部分,由个人账户或现金支付;应由统筹基金支付的部分,由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构进行结算。


二、门、急诊待遇
1.
急诊:因急危重症在门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者,抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按70%比例报销。
2.
门诊规定病种:患有门诊规定病种范围内疾病的参保人员可持本人近2年确诊的病历资料、社会保障卡(医疗保险卡)、近期免冠一寸彩照1张、身份证原件及复印件1张,到具有门诊规定病种申报资格的医院进行申报,经医疗专家组审核鉴定合格后,给予门诊规定病种待遇。门诊规定病种统筹基金支付比例在职职工为75%,退休人员为85%。门诊透析(含血液透析、腹膜透析)治疗费用统筹基金支付比例为:沈阳军区总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%;其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%。门诊透析治疗辅助检查和用药报销比例:在职人员75%、退休人员85%
门诊规定病种范围:糖尿病(具有合并症之一者)、高血压合并症(3期)、冠心病(陈旧性心肌梗塞)及PCIPTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗、强直性脊柱炎。
3.
门诊统筹:参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医,发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用,统筹基金按规定标准给予支付。
门诊医疗费用的起付标准为20/月,最高支付限额为150/月。统筹基金支付比例在职职工为60%,退休人员为65%,其中一般诊察费用每次支付比例为80%
参保人员本着就近原则,可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医定点医疗机构一经确认,一个自然年度内不得变更。

门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理,参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。

三、家庭病床待遇
患有家庭病床病种疾病的参保人员,符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。

病种范围:癌症(晚期);糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。

四、住院待遇
1.
定点医疗机构住院治疗;
2.
因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;
3.
临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗;
4.
经审批后转往外地就医住院治疗;
5.
经审核登记办理长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。

沈阳医保附表1

沈阳医保附表2

沈阳医保附表3

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