安康医疗保险政策

2018-10-12

社会医疗保险卡,简称医疗保险卡或医保卡,是医疗保险个人帐户专用卡,以个人身份证为识别码,储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金额的拨付、消费情况等详细资料信息。医保卡由当地医疗保险机构指定代理银行承办,是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后,医疗保险经办机构将个人帐户部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。

门诊特殊慢性病范围
门诊特殊慢性病是指需要长期门诊治疗,经鉴定通过由统筹基金按规定支付部分门诊费用的疾病。具体包括16类:1、糖尿病;2、高血压二期以上;3、肝硬化;4、冠状动脉硬化性心脏病;5、慢性再生障碍性贫血;6、脑梗塞后遗症;7、脑出血后遗症;8、慢性活动性肝炎;9、系统性红斑狼疮;10白血病;11、癫痫;12、帕金森氏病;l3、结核病;14、各类型精神病;15、肺气肿;16、慢性阻塞性肺病。

门诊特殊慢性病认定原则
门诊特殊慢性病认定应坚持真实、准确、客观的原则,以病历资料为主要依据、以专家意见为重要参考,通过集体研究认定。
三、门诊特殊慢性病认定
1、申报:患有门诊特殊慢性病的职工,由本人提出申请,填写《安康市特殊慢性病认定审批表》,提交本人身份证复印件、申报病种的住院病历(限三年内)复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料。实行全程代办制,由职工所在单位医保经办人员于每年四月份集中报市社会保险经办中心基金管理科。
2、初审:基金管理科对参保单位上报的职工门诊特殊慢性病资料进行初步审查,重点审查资料是否齐全、真实,是否符合标准。对初步审查符合标准的,按病种归类整理。
3、复审:对初审符合标准的,通过专家复审。建立医疗保险门诊特殊慢性病认定医学专家库,门诊特殊慢性病专家原则上应从二级以上医疗机构副主任医师以上人员选聘,鉴定时每个病种随机抽取两名以上专家,每年6月组织医学专家进行认定,专家认定符合条件的由认定专家签注意见。需要到医院复查的,由经办机构组织到指定医院复查。
4、公示:根据医学专家意见,向所在单位反馈结果,由所在单位对申报门诊特殊慢性病人员名单进行公示。
5、认定:经专家复审及公示反馈无异议的,符合门诊特殊慢性病标准的人员名单及申报资料整理汇总,由中心主任会议最终认定。
6、对确认后的门诊特殊慢性病患者,专门建立档案,进行单独管理。并录入医保信息系统,实行信息化管理。
四、门诊特殊慢性病患者的医疗保险待遇
经认定的门诊特殊慢性病患者在其当年个人帐户支付完毕后,对用药范围内发生的费用医疗保险基金可按60%比例报销,年度内最高报销限额为l000元。对门诊特殊慢性病患者所发生药品目录及限额内的报销费用由市社保中心居民医保科,直接支付到个人医保卡银行帐户,同时,市中心将积极创造条件开展实时结算。

基本医疗保险待遇

城镇职工基本医疗保险待遇包括个人账户和统筹待遇。参保人员门诊医疗所发生的医疗费用,由个人帐户支付。参保人员住院治疗、门诊紧急抢救、门诊特殊治疗(肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后抗排斥药)和门诊慢性病,由统筹基金按比例支付其规定范围(诊疗项目、医疗服务设施范围及标准、药品目录,特殊抢救病种目录等)的医疗费用。
在一级医院住院的统一不设起付标准,统筹区域内二级医院住院的起付标准统一调整为400元,统筹区域内三级医院住院起付标准统一调整为800元;统筹区域外定点医院就医的按照同级医院起付标准上浮200元,年内二次住院的起付线降低50%,年度三次(含三次)以上住院的不设起付线。在非定点医院就医的,按上述对应的起付标准分别再上浮50%。退休人员在上述对应的起付标准的基础上分别降低100元。

在一个保险年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金支付,个人也要负担一定比例。具体核算比例见下表:

医疗费用 自付比例(%)
三级 二级 一级
45岁以下 46岁以上 45岁以下 46岁以上 45岁以下 46岁以上
三级 10 9 7 6 6 5

超过最高支付限额的医疗费用,可通过大病医疗保险和大病医疗救助保险等途径解决。
用人单位和个人不按规定缴纳基本医疗保险费的,该用人单位和个人不再享受本《办法》规定的医疗保险待遇。

大病医疗保险和大病医疗救助保险

凡参加本市城镇职工基本医疗保险的单位及个人必须同时参加大病医疗保险;凡参加本市城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险的用人单位整体参加大病医疗救助保险。
大病医疗保险基金筹资标准为每人(包括退休人员)每年96元,由参保人员个人缴纳。
参保人员住院医疗费用报销超过基本医疗保险最高支付限额的,其超出部分医疗费进入大病医疗保险基金支付范围,个人须承担10%的自付比例。大病医疗保险基金年最高支付限额为20万元。
为解决参保人员在享受基本医疗保险和大病医疗保险待遇后,个人医疗费用负担仍然很重的问题,建立大病医疗救助保险。大病医疗救助保险由用人单位按全体参保人员工资(包括退休费)总额的1%缴纳,年最高支付限额为40万元。
大病医疗保险和大病医疗救助保险统筹基金以参保年度核算,专款专用,单独核算,余额结转,不得挪用。

 

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