滨海县职工医疗保险待遇

2018-10-12

享受待遇的条件:

在职职工:需在单位医疗缴费到账后才能享受医疗待遇,连续缴纳6个月后才能进行医疗保险,期间只能使用社保卡内的余额;

在职职工医保待遇:

职工医疗保险封顶线为200000元,其中住院基本医疗保险封顶30000元,大额补充保险封顶170000元。

职工基本医疗保险建立参保人员个人医疗帐户,个人医疗帐户基金主要用于参保人员的门诊医疗费用。

个人医疗帐户根据参保人员的年龄确定不同的划入比例:45周岁及其以下者,按本人缴费工资的3%划入;46周岁及其以上者,按本人缴费工资的4%划入;退休人员按本人上年度退休金的5%划入。

个人医疗帐户结余金额按国家规定计息,可以结转使用和依法继承。

医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用。

(一)根据医院等级确定参保人员每次住院费用结算起付标准。起付标准以下(含起付标准)的医疗费用,由个人自负。转三级(市级)医院诊治的住院起付线为600元;在二级(县级)医院住院起付线为400元;在一级(乡镇级)医院住院起付线为250元。

(二)起付标准以上部分,实行住院医疗费用年度累计分段报销的办法。在职职工起付标准至10000元(含10000元)的部分报销85%,个人负担15%;10000元至30000元(含30000元)的部分报销90%,个人负担10%。退休人员个人负担比例为在职职工的一半。30000元以上的部分按大额补充医疗保险政策补偿。

住院基本医疗保险是职工基本医疗保险的一种过渡形式,仅缴纳医疗保险统筹部分费用,不划入个人医疗帐户,享受职工基本医疗保险住院补偿和大额补充保险待遇。

大额补充医疗保险的支付范围主要包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的大病、慢性病患者的门诊医疗费用,住院医疗费用超过30000元的部分,以及符合报销范围的特殊诊疗费用和特殊材料费用。

患恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等疾病的参保人员门诊医疗费用,个人医疗帐户用完后,先负担700元,再进入大额补充医疗保险报销;患高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病、结核病、慢性肾炎、银屑病等疾病的参保人员的门诊医疗费用,个人医疗帐户用完后,也先负担700元,再进入大额补充医疗保险报销。其中,在一级医院就诊的,报销80%,个人负担20%;在二级医院就诊的,报销75%,个人负担25%;在三级以上医院就诊的,报销70%,个人负担30%。同时,对高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病、结核病、慢性肾炎、银屑病等慢性病患者的门诊医疗费用,实行限额报销,在职人员全年不超过900元,退休人员全年不超过1300元。

患慢性肾功能衰竭的参保人员进行血液透析(含腹膜透析、血液滤过)治疗的费用,限额40000元(含40000元),在大额补充医疗保险基金报销90%,个人负担10%;超出部分大额补充医疗保险基金不再负担。

参保人员安装人工器官(人工晶状体、心脏起博器、人工股骨头等)特殊材料费用,符合《盐城市基本医疗保险特殊医用材料范围和支付标准》的,进入大额补充医疗保险基金报销。其中:200元至3000元(含3000元)的部分报销90%,个人负担10%;3000元至10000元(含10000元)的部分报销85%,个人负担15%;10000元以上的部分报销80%,个人负担20%,年度内人工器官等特殊材料最高限额报销30000元。

凡常年居住本县,且具有本县户口,参加城镇职工医疗保险的因大病、重病导致生活困难又无自救能力的职工(不含已参加和应参加公务员医疗补助以及有条件从其它途径解决医疗费用的人员),在当年统筹基金结余超过当年统筹基金10%,历年统筹基金结余超过当年统筹基金25%的情况下,可进行二次补偿;若未达上述条件,则不进行二次补偿。

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